我省改革新農(nóng)合支付方式  06-18

我省日前印發(fā)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案》，從2013年起，全省新農(nóng)合門診統(tǒng)籌全部實(shí)施總額預(yù)付。在不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)覆蓋面的基礎(chǔ)上，2012年年底前，每個(gè)設(shè)區(qū)市均有不少于50%的縣（市、區(qū)）啟動(dòng)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按床日付費(fèi)試點(diǎn)；同時(shí)，2013年6月底前，所有縣（市、區(qū)）均啟動(dòng)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床日付費(fèi)試點(diǎn)，縣內(nèi)由按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)全部過渡到按病種付費(fèi)、按單元付費(fèi)，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床日、按病種付費(fèi)覆蓋率達(dá)到100%，住院病例覆蓋率達(dá)到100%。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位控制年度總額預(yù)算

據(jù)了解，門診統(tǒng)籌總額預(yù)付是新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費(fèi)用預(yù)算總額的一種付費(fèi)方式。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地近2至3年的參合農(nóng)民年人均門診次數(shù)、次均門診費(fèi)用水平，門診病人流向、門診補(bǔ)償比例等確定年度安排的人均門診統(tǒng)籌基金預(yù)算、年度門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額（含一般診療費(fèi)新農(nóng)合基金支付部分）。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全縣統(tǒng)一管理。

我省將實(shí)行以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位年度總額預(yù)算控制。根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)、年均門診人次數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的差異、門診病人流向等，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用年度控制總額。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌年度總額確定后，不再將預(yù)算定額分解到村，由本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用、超支不補(bǔ)。超支部分，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同承擔(dān)，參合農(nóng)民不承擔(dān)基金透支風(fēng)險(xiǎn)，不得以任何理由停止參合農(nóng)民門診費(fèi)用補(bǔ)償兌付。

逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量

據(jù)介紹，按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)。要積極做好按病種付費(fèi)方式和收費(fèi)方式改革的銜接。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

根據(jù)規(guī)定，按病種收付費(fèi)病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測算相對(duì)簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對(duì)擬納入按病種付費(fèi)的病種進(jìn)行篩選和調(diào)整，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面。要合理控制按病種收付費(fèi)疾病的例外病例的比例。與此同時(shí)，我省鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)，探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為。

原則上平均住院日不超過10天

我省將實(shí)行次均費(fèi)用和住院補(bǔ)償總額控制。嚴(yán)格控制縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合病人的平均住院日和次均住院費(fèi)用，按年度累計(jì)，除精神病、傳染病等專科醫(yī)院外，原則上平均住院日不超過10天；根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人流向分布、醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際服務(wù)能力等，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用制定控制指標(biāo)。

同時(shí)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日、歷年住院補(bǔ)償人次數(shù)等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總床日數(shù)。按年度累計(jì)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的新農(nóng)合病人住院（含按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)）總床日不超過核定床位數(shù)×365天。超過規(guī)定總床日數(shù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、不具備收治住院病人能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不得收治新農(nóng)合住院病人，不得報(bào)銷新農(nóng)合病人住院費(fèi)用。